"Соглашение N 2 о внесении изменений и дополнений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области от 24.04.2015"
СОГЛАШЕНИЕ № 2
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 24.04.2015
г. Иркутск 21 мая 2015 г.
Министерство здравоохранения Иркутской области, именуемое в дальнейшем "Министерство", в лице министра здравоохранения Корнилова Н.Г., действующего на основании Положения,
государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области, именуемое в дальнейшем "Фонд", в лице директора Градобоева Е.В., действующего на основании Положения,
Иркутское региональное отделение Общероссийской общественной организации "Российское общество по организации здравоохранения и общественного здоровья", в лице председателя Правления Гайдарова Г.М., действующего на основании Устава,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница", в лице главного врача Дудина П.Е., действующего на основании Устава,
Ассоциация медицинских страховщиков Иркутской области, именуемая в дальнейшем "АМСИО", в лице президента Приходько О.А., действующего на основании Устава,
Иркутская областная организация Профсоюза работников здравоохранения РФ, именуемая в дальнейшем "Профсоюз", в лице председателя Никифоровой С.В., действующего на основании Устава,
в дальнейшем именуемые "Стороны", заключили настоящее соглашение о внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области от 24.04.2015 (далее - соглашение) о нижеследующем:
1. Внести в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области от 24.04.2015 (далее - Тарифное соглашение) следующие изменения и дополнения:
------------------------------------------------------------------
Применение пункта 1.1 распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 года (пункт 2 данного документа).
------------------------------------------------------------------
1.1. Главу 2 раздела 2 Тарифного соглашения дополнить пунктом 7 следующего содержания:
"7. Оплата медицинских услуг, оказанных беременным, роженицам и новорожденным в непрофильном отделении медицинской организации в стационарных условиях при патологии беременности, патологии недоношенных и новорожденных, производится за законченный случай лечения заболевания по тарифу "патология новорожденных", "патология новорожденных и недоношенных", "патология беременных" с учетом установленных объемов медицинской помощи в стационарных условиях. Оплата медицинских услуг, оказанных в непрофильном отделении медицинской организации в стационарных условиях при производстве абортов, производится за законченный случай лечения заболевания по тарифу "для абортов" с учетом установленных объемов медицинской помощи в стационарных условиях".
------------------------------------------------------------------
Применение пункта 1.2 распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 года (пункт 2 данного документа).
------------------------------------------------------------------
1.2. Главу 3 раздела 2 Тарифного соглашения дополнить пунктом 7 следующего содержания:
"7. Оплата медицинских услуг, оказанных в непрофильном отделении медицинской организации в условиях дневного стационара при производстве абортов, производится за законченный случай лечения заболевания по тарифу "для абортов" с учетом установленных объемов медицинской помощи в стационарных условиях".
------------------------------------------------------------------
Пункт 1.3 вступил в силу с 1 июня 2015 года (абзац второй пункта 2 данного документа).
------------------------------------------------------------------
1.3. Раздел 4 Тарифного соглашения изложить в новой редакции:
"Раздел 4. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ
НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФОВ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ
ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА
1. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающий в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, размер штрафов (далее - перечень).
Код нарушения
Вид нарушения
Сумма, не подлежащая оплате/уменьшению оплаты, возмещению
Размер штрафа
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.
Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.
На выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
Сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.1.2.
На выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации
Сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в квартал
1.1.3.
Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке
Сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в месяц
1.2.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.
Не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
Пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.2.2.
Повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
Возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
Сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.
Не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
Пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3.2.
Повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
Возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
Сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.4.
Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования
Двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Возврат денежных средств пациенту из средств медицинского учреждения
1.5.
Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи
Двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Возврат пациенту денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных средств и изделия медицинского назначения, из средств медицинского учреждения
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
2.2.
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.
О режиме работы медицинской организации
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
2.2.2.
Об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
2.2.3.
О видах оказываемой медицинской помощи
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
2.2.4.
О показателях доступности и качества медицинской помощи
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
2.2.5.
О перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
2.2.6.
О перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
2.3.
Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на месяц
2.4.
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.
О режиме работы медицинской организации
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на месяц
2.4.2.
Об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на месяц
2.4.3.
О видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на месяц
2.4.4.
О показателях доступности и качества медицинской помощи
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на месяц
2.4.5.
О перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на месяц
2.4.6.
О перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен
Двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на месяц
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)
Сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.2.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.
Не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица
Двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.2.
Приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи
3.2.3.
Приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
Пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.4.
Приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица - возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания (в течение 3 месяцев с даты завершения законченного случая)
Двести процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.2.5.
Приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.3.
Выполнение неоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.
Приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица
Пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи
3.3.2.
Приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
Семьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.4.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
Пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.5.
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения)
Пятьдесят процентов стоимости медицинских услуг предыдущего лечения
3.6.
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица
Пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
3.7.
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара
При необоснованной госпитализации - сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. В случае необоснованной госпитализации на круглосуточную койку, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в условиях дневного стационара - сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, установленным для дневных стационаров
3.8.
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям
Сумма, равная разнице между примененным тарифом и тарифом соответствующего профильного отделения
3.9.
Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи
3.10.
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях
Сто процентов стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно
3.11.
Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Двести процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.12.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения
Двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.13.
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством
Пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.14.
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин
Пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
4.2.
Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)
Десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4.3.
Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях
Двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4.4.
Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
4.5.
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4.6.
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
4.6.1.
Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4.6.2.
Несоответствие сроков лечения согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.
Наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.2.
Сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.3.
Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.4.
Некорректное заполнение полей реестра счетов
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.5.
Заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.6.
Дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.2.
Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.3.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.4.
Наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.5.
Включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.3.
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1.
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.3.2.
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.3.3.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.4.
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.4.2.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в Тарифном соглашении
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5.
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5.2.
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5.3.
Предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.6.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.2.
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.3.
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.4.
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.5.
Включение в реестр счетов медицинской помощи:
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.6.
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения
Сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
2. Перечень является единым для всех медицинских организаций и страховых медицинских организаций.
3. Перечень указывается в приложении к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и является неотъемлемой частью данного договора.
4. Перечень применяется при проведении ГУ ТФОМС граждан Иркутской области контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
------------------------------------------------------------------
Применение пункта 1.4 распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 года (пункт 2 данного документа).
------------------------------------------------------------------
1.4. Приложение № 25 к Тарифному соглашению изложить в новой редакции (приложение № 1 к настоящему соглашению).
2. Распространить применение пунктов 1.1, 1.2, 1.4 настоящего Соглашения к правоотношениям, возникшим с 1 января 2015 года.
Пункт 1.3 настоящего Соглашения вступает в силу с 1 июня 2015 года.
3. Настоящее Соглашение составлено в шести экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
Подписи Сторон:
Министерство здравоохранения
Иркутской области
Министр здравоохранения
Н.Г.КОРНИЛОВ
ГУ ТФОМС граждан
Иркутской области
Директор
Е.В.ГРАДОБОЕВ
Ассоциация медицинских страховщиков
Иркутской области
Президент
О.А.ПРИХОДЬКО
Иркутская областная организация
Профсоюза работников здравоохранения РФ
Председатель
С.В.НИКИФОРОВА
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения "Иркутская ордена "Знак почета"
областная клиническая больница"
Главный врач
П.Е.ДУДИН
Иркутское региональное отделение
Общероссийской общественной организации
"Российское общество по организации
здравоохранения и общественного здоровья"
Председатель Правления
Г.М.ГАЙДАРОВ
Приложение № 1
к Соглашению
от 21 мая 2015 года
"Приложение № 25
к Тарифному соглашению
от 24 апреля 2015 года
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ВЗАИМНЫХ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, УЧАСТВУЮЩИМИ В РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Обращение застрахованного лица в медицинскую организацию, к которой он не прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, может быть обусловлено:
1.1. Экстренными показаниями.
1.2. Отсутствием (временным или постоянным) в медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо, необходимого вида медицинской услуги, входящей в Территориальную программу ОМС, либо в случае осуществления выбора застрахованным лицом другой медицинской организации для оказания специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме. Застрахованному лицу в медицинской организации, к которой оно прикреплено, выдается направление с указанием необходимых медицинских услуг и медицинской организации, в которое направляется застрахованное лицо.
1.3. Обращением застрахованного лица в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, за медицинской помощью, к которой оно не прикреплено, но застрахованным лицом было подано заявление о выборе этой медицинской организации (на период обмена информационными письмами и документами между медицинскими организациями в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н), а также по месту жительства (в случае прикрепления застрахованного лица к другой медицинской организации не по месту жительства).
1.4. Оказанием первичной медико-санитарной помощи в установленном порядке детям в образовательных учреждениях дошкольного и школьного типов, в которых организованы медицинские кабинеты (здравпункты) медицинской организацией, к которой указанные застрахованные лица не прикреплены.
1.5. Обращением учащихся (студентов) в медицинскую организацию, уполномоченную оказывать первичную медико-санитарную помощь учащимся высших и профессиональных образовательных учреждений, к которому указанные застрахованные лица не прикреплены.
2. Оказание медицинских услуг в амбулаторных условиях, в т.ч. диагностических и лабораторных исследований, консультаций врачей-специалистов в ОГАУЗ "Иркутский областной клинический консультационно-диагностический центр" (ИДЦ) (за исключением квотируемых министерством здравоохранения Иркутской области медицинских услуг), МУЗ НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (НИИ КМ) и ООО "Б.Браун Авитум Руссланд Клиникс" (за исключением услуг планового гемодиализа в амбулаторных условиях) осуществляется в соответствии с направлением, выданным медицинской организацией, к которой застрахованное лицо прикреплено. В направлении, выданном медицинской организацией, указываются необходимые медицинские услуги и наименование медицинской организации, в которую направляется застрахованное лицо.
3. Взаимные расчеты между медицинскими организациями не осуществляются в случае оказания медицинских услуг, которые не учитываются при расчете подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи в соответствии с Тарифным соглашением.
4. В рамках взаимных расчетов оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам в медицинской организации, к которой они не прикреплены, осуществляются застраховавшей гражданина страховой медицинской организацией, по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.
5. В рамках взаимных расчетов, предусмотренных пунктами 1.1 - 1.5 страховая медицинская организация при расчете финансирования конкретной медицинской организации учитывает сумму реестров за медицинскую помощь в амбулаторных условиях, оказанную прикрепленным к другим медицинским организациям, а также пролеченных в других медицинских организациях, но прикрепленным к данной медицинской организации, согласованную между медицинскими организациями, подтвержденную подписями руководителей (уполномоченных лиц) медицинских организаций на документе согласования.
При проведении взаимных расчетов, предусмотренных пунктом 2 настоящего Порядка к оплате за оказанные медицинские услуги страховыми медицинскими организациями принимаются реестры счетов/счета с указанием медицинской организации, выдавшей направление, при наличии согласования суммы реестров между медицинской организацией, оказавшей услуги и медицинской организацией, выдавшей направление подтвержденной подписями руководителей (уполномоченных лиц) медицинских организаций на документе согласования.
При проведении взаимных расчетов плановые объемы медицинской помощи учитываются у медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо (выдавшей направление).
6. В рамках выполнения стандартов медицинской помощи, за лабораторные и диагностические исследования, консультации/посещения врачей - специалистов (за исключением проведения бактериологических и гистологических исследований), проведенных в других медицинских организациях по направлению лечащего врача стационара/дневного стационара медицинской организации, в которой пациент проходит лечение, страховая медицинская организация производит взаиморасчеты между медицинскими организациями. При взаиморасчетах используются тарифы, утвержденные Тарифным соглашением.
Страховая медицинская организация при расчете финансирования конкретной медицинской организации учитывает сумму реестров за оказанную медицинскую помощь, согласованную между медицинскими организациями, подтвержденную подписями руководителей на документе согласования.
7. В случае привлечения одной медицинской организацией специалистов других медицинских организаций, проведения лабораторных и диагностических исследований в других медицинских организациях в рамках проведения диспансеризации или медицинских осмотров в соответствии с утвержденными порядками, при выполнении стандартов и порядков лечения, при транспортировке пациентов, не требующих оказания скорой медицинской помощи из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию, оплата производится самостоятельно между медицинскими организациями на основании заключенных договоров".
------------------------------------------------------------------